LA LISTERIOSIS Y LA CARNE MECHADA, REFLEXIONES PARA MAÑANA.

Guillermo E. Delgado de las Cuevas

Veterinario de Salud Pública del Servicio Extremeño de Salud

Vicepresidente de SOCIVESC

Listeria monocytogenes es una bacteria que apenas era conocida por el gran público, hasta que no se ha generado una alerta aireada por los medios de masas durante la segunda quincena del mes de agosto. Entonces, todo el mundo se pregunta ante que nos encontramos y, sobre todo, si estamos lo suficientemente protegidos y si las Autoridades están haciendo lo debido. Una preocupación natural, en todo caso. Por cierto, el género Listeria fue bautizado así en honor al médico cirujano Joseph Lister, padre de los antisépticos y de la asepsia en general en el entorno clínico, y ya sabemos lo importante que es trabajar en ambientes lo más limpios posibles, y los quebraderos de cabeza que en la época de Lister se ocasionaban por infecciones secundarias en heridas y tras las cirugías.

Los farmacéuticos y veterinarios tienen que lidiar frecuentemente con este germen, al igual que con muchos otros, en una labor callada y, por desgracia, muchas veces desconocida e incluso casi ocultada. La prueba es los pocos de estos profesionales que han encontrado eco en los medios más generalistas a raíz del brote conocido como “el de la carne mechada”. Y por ello, merece nuestro agradecimiento las palabras del presidente de la Junta de Extremadura, D. Guillermo Fernández Vara, que muy acertadamente manifestó la necesaria intervención ante los medios de los profesionales de la Salud Pública que más entienden del tema: los Veterinarios y los Farmacéuticos, quizás porque fue cocinero antes que fraile, es decir, Consejero de Sanidad, y ha podido comprobar como se trabaja en un brote de toxiinfección alimentaria, cuando todas las piezas (Farmacéuticos, Veterinarios, Médicos, Enfermeras, etc) se aúnan y engranan para hacer funcionar la maquinaria de los Servicios de Salud, que no deben ser meramente asistenciales, ya que en este tipo de casos las actuaciones preventivas son fundamentales.

 

Evidentemente, para que haya alcanzado las cifras de personas afectadas que superan los dos centenares, han tenido que ocurrir errores a distintos niveles, que sin tener todos los datos y hechos en la mano es un tanto difícil aventurar todas las causas, aunque sí podemos apuntar algunos que en nuestra modesta opinión han tenido que ser contribuyentes si no causantes en sí mismos de la situación tan preocupante que hemos ido conociendo desde agosto del presente año. Y sí, preocupante, porque los porcentajes de letalidad que tiene Listeria son bastante elevados: en algunos casos llegando a alcanzar el 20 %, si bien los más elevados en nuestro país no alcanzaron el 18 %, y en los EEUU estaban sobre el 16 % de acuerdo con las publicaciones del CDC, aunque sigue siendo uno de los principales agentes transmitidos por los alimentos que causan mayor número de ingresos hospitalarios. Por suerte, en este caso de la carne mechada, las cifras de mortalidad ni siquiera se han acercado a esos valores, manteniéndose en torno al 2-3 %, si bien para desgracia de las familias de quien han tenido un final funesto poco consuelo encontrarán en la  fría estadística, aunque sí habrá supuesto un alivio para los poderes públicos y para la sociedad en general.

Probablemente, algunos mencionen que comentar la jugada a toro pasado tiene poco mérito, pero entre tanto no conozcamos los estudios científicos al respecto, en nuestra opinión, un pequeño análisis de las causas o factores predisponentes podría servir para plantear un debate necesario sobre las medidas de Salud Pública que pueden mejorarse para disminuir el riesgo de aparición de nuevos casos, si bien por todos es conocido que el riesgo cero no existe, y que la tendencia actual de Listeria monocytogenes es a incrementarse. De acuerdo con los casos confirmados y notificados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, RENAVE, desde 2015 a 2018, la cifra va en aumento en nuestro país, tendencia que probablemente seguirá al alza tras el brote de listeriosis que nos ocupa, cuando finalmente se conozca la cifra total de 2019.

Queremos hacer notar que este análisis se basa en las noticias que se han ido publicando en las páginas de información como las de la AECOSAN (Agencia Española de Consumo,  Seguridad Alimentaria y Nutrición), o el propio Ministerio  de  Sanidad Consumo y Bienestar Social, y los medios de comunicación de masas. Por tanto algunos  datos puede que no estén bien contrastados o no se ajusten exactamente a la realidad, por aquello del lenguaje periodístico y la necesidad de atraer la atención del lector, oyente o espectador, o detalles que no han transcendido a la opinión pública.

Lo primero que nos llamó la atención es el reparto de papeles entre Servicios Veterinarios Municipales, incluyendo el correspondiente laboratorio y los del Servicio Andaluz de Salud, en concreto el desconocimiento que parece existir entre lo que hace “la mano derecha y la izquierda.” Esta descoordinación, hablando más claramente, ya había sido denunciada o aireada bastante tiempo antes por SOCIVESC, sindicatos, Colegios Oficiales y profesionales veterinarios, en distintos foros, si bien especialmente en otra vertiente, que también en este caso podría haber jugado un papel importante, como es la separación en las distintas administraciones de veterinarios con tareas de Salud Pública pero encuadrados en la denominada Sanidad Animal, y los que se encuadran en los distintos Servicios o cuerpos de Salud “humana” (ver en página web de SOCIVESC 30/9/2015, D. Bernard Vallat, presidente de la Organización Internacional de Epizootías, y SOCIVESC: Sanidad Animal y Seguridad de Alimentos, en el Ministerio de Sanidad). Por supuesto que esta división artificial crea problemas de comunicación y por tanto conducente a una mayor o menor descoordinación. Teóricamente, aunque para todo ello hay soluciones, lo cierto es que la cruda realidad hace que de vez en cuando nos demos de bruces, y así, varias inspecciones de la Dirección General de Sanidad y Consumo de la Comisión Europea, DGSANCO (FVO, Oficina Alimentaria Veterinaria),  lo pusieron de manifiesto, e incluso la OIE ha expresado su parecer al respecto de esta falta de entendimiento ágil entre los distintos cuerpos. Además, en un mundo en el que se promueve el concepto de UNA SOLA SALUD (ONE-HEALTH), que integra todos los aspectos que influyen sobre la salud de las personas, los animales y el medio ambiente en el que convivimos, más bien parecería que estas divisiones artificiosas son del todo obsoletas. Pero nuestras Administraciones continúan en su empeño por mantenerlas, y no solo como apuntamos entre las distintas profesiones sanitarias, si no entre el propio cuerpo de veterinarios, cuyas acciones tienen que contribuir a la consecución de este principio integrador trabajando de la mano con las otras profesiones sanitarias. ¡Pero si la Administración apenas ha movido un dedo por desarrollar el carácter sanitario del veterinario!

Por otra parte, y sorprendentemente, una de las justificaciones de la falta de control oficial sobre la industria afectada/causante que ha sido alegada, es que por su valoración del riesgo y en función de sus sistemas de autocontrol, las inspecciones no eran necesarias nada más que con una frecuencia de 18 meses o similar.

Lo primero que no se dice, y a estas alturas sigue sin estar del todo claro, es de cuantos veterinarios dispone el ayuntamiento de Sevilla para realizar las competencias de control oficial sobre la salud publica en su término municipal: más de 700.000 personas y cerca de 12.000 establecimientos alimentarios, aparte de otras funciones de las que se encargan los veterinarios oficiales, como denuncias, agresiones por animales, etc. Se ha hablado de 7 o de 10, en cualquier caso para el volumen de establecimientos, población y posibles incidencias, se antoja poco más que insignificante, y si no hagan las cuentas. En realidad, deberíamos descubrirnos ante la abrumadora carga de trabajo que deben soportar estos famosos 10 ó 7, que más parece el título de una película. Evidentemente, la falta de personal también se ha denunciado en no pocas ocasiones, y si hasta ahora no se ha notado, posiblemente haya sido por la ardua labor que se hace o bien porque las circunstancias se han ido acumulando hasta que el “globo” ha estallado. ¿Podría ser que esta baja frecuencia de inspecciones esté justificada más por la falta de plantilla de veterinarios que en realidad por la valoración real del riesgo? Las cifras, que son tozudas, cuanto menos, introducen una sombra de duda.

Además, cuando se habla de que la empresa tenía implantado un sistema de autocontrol y por tanto se reducía el riesgo, hemos de admitir que alguna cosa se ha estado haciendo mal. O la clasificación del riesgo se sustenta en débiles pilares, o el autocontrol ha resultado poco más que inoperante y poco fiable. Pudiera ser por alguna de las causas que esbozamos a continuación.

Una de las premisas principales, si no la fundamental, es que el sistema de autocontrol sea comprendido, apoyado e impulsado por la industria donde se aplica. Es decir, exige un verdadero compromiso para adquirir unos niveles de calidad y seguridad que permitan realizar una labor preventiva eficaz y que permita adelantarse en el tiempo ante los posibles riesgos de toda índole para que un alimento, durante todas las fases desde su fabricación hasta su consumo, resulten en un producto inocuo y satisfactorio desde el punto de vista de la salud, que además suele estar estrechamente ligado a la calidad del producto, aunque forzosamente una no implique la otra. Según las noticias que han ido apareciendo, como la posibilidad de fabricación de productos no declarados (se puede ver en el goteo de productos que se han ido publicando en las distintas notificaciones de la AECOSAN), uso de locales sin registrar, modificación de la planta o los procesos productivos sin conocimiento de la Autoridad Sanitaria competente, falta de colaboración con la administración, imposibilidad de conocer con la suficiente rapidez a quien se han distribuido los distintos productos, (es decir, la trazabilidad hacia delante), lo que nos está diciendo es que en realidad no se están cumpliendo los mínimos de estos sistemas de autocontrol para ser realmente eficaces. Por tanto, obviamente no debe haber existido el compromiso e implicación necesarios de la empresa Magrudis, sin los cuales huelga decir que podrán existir muchos documentos y análisis, pero de poca utilidad.

De aquí también se deriva otra vertiente hacia aguas turbulentas, y es la intención, más o menos velada, de sustituir el control oficial independiente por el de una empresa privada, que a la postre resulta que será juez y parte o como  se dice: “el perro no muerde la mano de su amo, quien le da de comer”. Entiéndase que el sistema de autocontrol es una herramienta que ha demostrado de sobra su utilidad, pero resulta imperativo que se cumplan una serie de premisas y prerrequisitos que, de acuerdo con lo que luego se ha conocido, no parece que haya sido el caso. Tampoco su labor principal es la de sustituir la actividad de control oficial, aunque un buen programa de autocontroles, bien implantado ayuda y mucho al mismo, pero sobre todo ayuda a garantizar una inocuidad necesaria (ver publicación en la web de SOCIVESC de 10/4/2013, El Control oficial no es sustituible por Autocontroles del operador, donde figura el interesante artículo de D. Javier Guedeja-Marrón Peinado, reflexionando sobre las inspecciones y las auditorías). Por ello, una de nuestras preocupaciones, es la tendencia a sustituir controles de profesionales sanitarios independientes pertenecientes a la Administración por servicios privados o delegados como gusta decir ahora, que parece imponerse en la Unión Europea, en aras de una supuesta flexibilidad y actuaciones ágiles con una reducción de la carga económica sobre las distintas Administraciones, hasta que ocurren casos como el que nos ocupa, claro; entonces quizás las cuentas sean otras, sobre todo si quien lo paga es la ciudadanía de a pié, ¿verdad?

En este mismo sentido, la famosa Ley ómnibus, Ley 25/2009, de 22 de diciembre, que trajo la liberalización total de ciertas prestaciones, como la formación en higiene alimentaria (el antiguo carné de manipulador de alimentos), a cargo de las empresas alimentarias con sus trabajadores, en no pocos casos ha contribuido a que la formación de los trabajadores de la empresa se haya reducido a un mero trámite para “tener los papeles en regla”, y en algunos de ellos, se reduce al mínimo:  pagar a cambio de un certificado. Al mismo tiempo, la administración parece desentenderse y deja sin herramientas suficientes a los servicios encargados de su control. Las autoescuelas forman a conductores, pero no los examinan y les dan el permiso de circulación. Si es importante para la seguridad vial, ¿no debería aplicarse un sistema similar en lo referente a la salud? Ahí lo dejamos.

Aunque es un tema que debería ser objeto de una reflexión más profunda por todos los interesados e implicados, y varios foros profesionales ya lo han destacado, sin ir más lejos el propio Colegio Oficial de Veterinarios de Sevilla.

Y por supuesto, no podemos olvidar al actor principal y sus especiales habilidades, Listeria monocytogenes, que, a fin de cuentas, como todo ser vivo, tiene como objetivo principal sobrevivir y perpetuarse. Y tiene la mala costumbre, cuando llega al interior del intestino de una persona/animal, de multiplicarse, provocar diarreas, fiebres y, si puede, extenderse a través de la sangre por todo el organismo; y luego, poco a poco, de célula a célula, evadiendo siempre que pueda la respuesta inmune. Y mire, si usted, además, se encuentra inmunodeprimido porque recibe corticoides, por otras causas, o tiene la desgracia de ser enfermo de cáncer, o es afortunada y está en estado de buena esperanza, o se trata de una persona de más de 65-70 años, o un niño pequeñito, pues esta bacteria no se va a andar con muchos miramientos e intentará colarse en su sistema nervioso central hasta provocarle una meningitis o, en el caso de embarazo, llegaría a la placenta y afectará a su futuro retoño. Por suerte, un diagnóstico a tiempo y un tratamiento adecuado, en la mayoría de los casos logran frenar su avance y puede que todo quede en un susto. Pero, no hay que olvidar que la dosis infectante, la carga de bacterias que puede desencadenar la enfermedad, es variable y siempre va a depender del estado inmunitario de la persona afectada, por ello la mayor peligrosidad para las personas de edades avanzadas, enfermos de cáncer, diabéticos, niños muy pequeños, etc.

Pero Listeria es muy peculiar, suele crecer mal en presencia de otros competidores. De ahí que a veces no aparezca o sea muy difícil de detectar en sitios muy sucios, por estar abarrotados por otras como enterobacterias: Salmonella, E. Coli, Campylobcter; Staphilococcus, Clostridium, y otras cuantas que, por cierto, también son muy preocupantes desde el punto de vista de las enfermedades de transmisión alimentaria. Además, es capaz de resistir y crecer en medios y situaciones que a muchas otras bacterias les resultan insalvables, resiste unas concentraciones de sal relativamente elevadas, puede multiplicarse sin mucho problema en temperaturas de refrigeración y también aguanta en buenas condiciones la falta de oxígeno o aire, (germen microaerófilo o anaerobio facultativo). Es decir, que es una superviviente nata.

Por si fuera poco, otra de sus habilidades, es la formación de biopelículas o biofilms, que consiste en formar capas de bacterias unas sobre otras rodeadas de una matriz protectora, de modo que forman una especie de sustancia pegajosa que se adhiere a plásticos, vidrios, metales y otras superficies, con lo que tras una limpieza somera, se pueden eliminar las primeras capas, pero se mantendrán las más profundas, donde existirán multitud de individuos con sus capacidades reproductivas intactas. O bien, tras aplicar procedimientos de limpieza poco cuidadosos que generan múltiples salpicaduras o aerosoles, terminen extendiendo la bacteria por todas las instalaciones. Ni que decir tiene que estas biopelículas no son visibles por el ojo humano y por tanto pasan desapercibidas. Eso sí, un cocinado o calentamiento adecuado la destruye. Probablemente, el problema de la carne mechada inicial, se deba a una contaminación de los productos cárnicos posteriormente a su horneado, la contaminación cruzada, bien por contactar con útiles con estas biopelículas, o por ingredientes contaminados durante su envasado, o al pasar por tubos inyectores deficientemente higienizados, o enfriamientos prolongados a temperatura ambiental durante los cuales pueden ser contaminados por “aerosoles”, etc. Realmente no lo sabemos, pero por lo que se ha ido publicando, es fácil deducir que en la fábrica existiera una contaminación ambiental que haya permitido que esta bacteria termine en una carne pasterizada, envasada al vacío y refrigerada que, si recuerdan lo indicado anteriormente, son condiciones en las que el germen que nos ocupa vive y se multiplica felizmente.

A ello, sin lugar a dudas, habrá contribuido una deficiente formación de los trabajadores o unas malas prácticas de higiene, además de defectos en los procesos implantados de limpieza y desinfección y de comprobación de las condiciones de la misma. Todo relacionado con lo expuesto anteriormente sobre los sistemas de autocontroles, los requisitos previos, la formación... 

En algún momento se ha apuntado a que el origen podría estar en un animal sacrificado en el matadero al que no se le detecta la presencia de la bacteria estando enfermo. Respecto a esta posibilidad, la mayoría de los casos que se dan en los animales de listeriosis cursan de manera asintomática, es decir, que no dan la cara, siendo el animal un portador que puede ir eliminando la bacteria mediante sus heces por tiempo muy prolongado, sin que a él le suponga ningún problema. Por cierto, circunstancia esta de portador que también ocurre en personas, ya que en realidad, Listeria monocytogenes es muy poco específica, es decir, casi cualquier hospedador le sirve, incluso aves y peces. Tampoco en el matadero se puede someter animal por animal a una búsqueda de bacterias, porque hoy por hoy resultaría inviable, y puesto que resulta mucho más práctico y eficaz la aplicación de medidas de higiene correctas durante el sacrificio y faenado posterior, los sistemas de autocontrol que antes hemos mencionado. De ahí la importancia de su implantación y aplicación correcta.

Y no hay que olvidar que, en realidad, Listeria monocytogenes es un contaminante medioambiental, una bacteria saprofita, ampliamente distribuida, que se encuentra tanto en el suelo como puede estar de forma normal en plantas (forrajes y ensilados poco ácidos, y así llegar a los animales), pero también en frutas y verduras, por lo que la exposición accidental y contaminación de los entornos no es tan difícil; de ahí la importancia de unas buenas prácticas de higiene y una adecuada limpieza y desinfección. Actualmente supone un reto de los más importantes para la industria alimentaria, y podemos afirmar que en la mayoría de las ocasiones su control resulta adecuado.

Valgan al menos estas ideas, expresadas un poco a salto de mata, para llamar la atención sobre los posibles problemas que requieren de un estudio más pormenorizado y un abordaje concienzudo por las partes implicadas. Especialmente, comprometer a la industria en este sentido de responsabilizarse de sus sistemas preventivos. Y a las Autoridades para que se apliquen en el análisis y solución de las diversas causas predisponentes y desencadenantes de estos brotes.

Ante todo, para finalizar, nuestras condolencias para los familiares de los fallecidos y comprensión para con todos los afectados, como no puede ser de otra manera. Esperemos aprender de lo ocurrido, para que quede solo en un desgraciado recuerdo que no se repita. Fundamental será que las Autoridades se encarguen de formar e informar a los profesionales de la cadena de hechos acontecidos en aras de la mejora de las actuaciones de prevención en Salud Pública. Y todos los entes implicados reflexionen y adopten medidas de mejora, si hoy ya no, mañana mismo.

En resumen: 

• A) Actuaciones integradas y coordinadas de los profesionales sanitarios en el ámbito de la salud.
• B) Integración de todos los servicios veterinarios en un solo organismo dependiente de Salud Pública.
• C) No sustituir actividades de control oficial por empresas autorizadas, delegadas o privadas.
• D) Plantillas de personal ajustadas a las necesidades.
• E) Sistemas de autocontrol profesionales y fiables (confiables), que cuenten con el compromiso total e interés de la empresa a la que prestan sus servicios.
• F) Revisión de los sistemas de formación en higiene alimentaria.
• G) Discusión en los foros profesionales adecuados de las causas, soluciones, propuestas de mejora, etc, de este brote.

Actualización, viernes 20 de septiembre 2019:

Las ultimísimas noticias en prensa confirman lo que ya apuntábamos en el escrito sobre los autocontroles: Magrudis no estaba comprometido con su propio sistema de autocontrol, si sabían que tenían resultados con presencia de Listeria monocytogenes, que en alimentos que favorecen el crecimiento de esta bacteria, deben ser de ausencia, cero, nada, en 25 gramos de alimento analizado antes de que el producto abandone las instalaciones del fabricante, a menos que el tratamiento térmico se hubiera realizado con el producto ya envasado y sin riesgo de contaminación posterior, pero no parece que ese fuera el caso, o bien el tratamiento era inadecuado para prevenir la supervivencia de este germen, lo cual también sería un requisito de su sistema incumplido o un diseño defectuoso del mismo, de forma que al final no hay fiabilidad suficiente para prevenir peligros para los consumidores.

Por tanto, la detección de presencia de esta Listeria, independientemente de la cantidad nominal, debería haber hecho que se adoptasen medidas inmediatamente, informando a su asesor de autocontroles y por supuesto a las Autoridades Competentes, y mientras tanto haber inmovilizado el lote analizado por su cuenta o iniciar su recuperación, y haber sometido a una búsqueda de más positivos, origen del problema, revisión profunda de sus procesos de fabricación, limpieza, desinfección, prácticas de los manipuladores de alimentos, etc. 

No sabemos si algo de todo ello se llegó a plantear, pero en cualquier caso no se informó a quien se debía, según lo publicado. 

Si hubo una depreocupación por la Salud de los consumidores, negligencia, y obrar mal a sabiendas ahora parece que lo tendrá que decidir la Justicia. Habrá que tomar nota.

Guillermo E. Delgado de las Cuevas

Veterinario de Salud Pública del Servicio Extremeño de Salud

Vicepresidente de SOCIVESC